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Mercoledì 29 luglio 2015

Contenuti

Studi dimostrativi sulla PrEP

Sybil Hosek a IAS 2015. Foto ©Marcus Rose/IAS

Oltre a essere ricordata come la Conferenza del ‘90-90-90’, IAS 2015 resterà nella memoria anche come la Conferenza dove la profilassi pre-esposizione (PrEP) è passata dalla sperimentazione puramente clinica all’impiego nel mondo reale. Dopo che sono stati presentati gli studi sui regimi programmaticamente intermittenti (come riferito la settimana scorsa), a IAS 2015 è stato anche dedicato spazio ai risultati di studi dimostrativi (demonstration studies) disegnati per valutare l’efficacia della PrEP nel ‘mondo reale’, al di fuori delle sperimentazioni cliniche.

Oggetto di questi studi è stato l’impiego della PrEP in regimi a base di tenofovir e emtricitabina ad assunzione giornaliera, in svariati contesti degli Stati Uniti. Dai risultati è emerso che chi assume la PrEP con maggiore regolarità sono proprio coloro maggiormente esposti al rischio di trasmissione.

L’US Demo project, un progetto dimostrativo statunitense, ha indagato l’assunzione della PrEP in uomini gay e bisessuali e donne transgender nelle città di San Francisco, Miami e Washington, riscontrando nel corso di un anno di follow-up un’aderenza dell’85%. I livelli di aderenza più elevati si sono registrati tra quei partecipanti che dichiaravano di aver avuto rapporti non protetti con due o più partner nei tre mesi precedenti. L’aderenza è risultata notevolmente inferiore tra i partecipanti di Miami: se a San Francisco è arrivata al 90% e a Washington all’88%, a Miami si è fermata al 65%. Il gruppo di Miami era composto da partecipanti generalmente più giovani, spesso di colore e con livelli leggermente meno elevati di comportamenti a rischio HIV. È stata inoltre rilevata una forte associazione tra aderenza e appartenenza etnica: ben il 97% dei partecipanti bianchi presentavano livelli ematici di tenofovir che dimostravano l’assunzione di quattro o più dosi la settimana, contro il 77% dei partecipanti ispanici e solo il 57% di quelli di etnia nera.

Lo studio ATN 110 dell’Adolescent Trials Network ha invece arruolato 200 giovani maschi gay e bisessuali in 12 città statunitensi. Anche in questo caso sono state rilevate oscillazioni nell’aderenza alla PrEP in base all’appartenenza etnica, con livelli più bassi riscontrati nei partecipanti di etnia nera. Quattro persone hanno contratto l’HIV nel corso dello studio, all’8°, 32°, 40° e 48° settimana – il che equivale a un tasso di incidenza annuale del 3,29% all’anno tra i partecipanti. Tutti e quattro avevano assunto la PrEP in qualche momento dello studio, ma nessuno presentava livelli rilevabili di tenofovir nel sangue durante la visita in cui è stata loro diagnosticata l’infezione da HIV.

“ATN 110 ha il merito di aver avvicinato alla PrEP dei giovani MSM che sarebbero eleggibili al trattamento”, ha commentato uno degli autori, la dott.ssa Sybil Hosek.

“Il tasso di incidenza dell’HIV è stato elevato in confronto a quello riscontrato in altri studi aperti, ma – dato l’alto numero di infezioni sessualmente trasmesse incidenti – probabilmente sarebbe stato ancora più elevato se non fosse stata assunta la PrEP.”

“Si tratta di giovani che raramente hanno un’assicurazione medica o si rivolgono ai servizi sanitari. Sono necessarie ulteriori ricerche sulle convinzioni relative alla salute dei partecipanti e sul loro livello di fiducia nella PrEP per capire come promuoverne l’uso.”

Test fai-da-te

Kit per test fai-da-te di Frog Designs /iTEACH, KwaZulu-Natal. Immagine tratta dalla presentazione di Sheri Lippman a IAS 2015.

Un altro argomento di cui si è discusso molto a IAS 2015 è stato quello dei cosiddetti test fai-da-te. Due delle sessioni dove si è registrata l’affluenza maggiore durante la Conferenza sono infatti quella di presentazione delle linee guida sulla diagnostica HIV dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e un simposio sulle nuove modalità diagnostiche.

Le linee guida OMS non arrivano a raccomandare l’impiego del test fai-da-te perché non è ancora sufficientemente chiaro come sia meglio offrire questo tipo di test e quali precauzioni adottare per assicurare l’aggancio al sistema sanitario e prevenire i test coatti. Sono in corso almeno 20 studi per raccogliere ulteriori evidenze, ma da quelli già pubblicati è evidente che la domanda per test fai-da-te è alta.

Ci sono grandi lacune nelle evidenze disponibili in merito all’impiego di questo tipo di test nei contesti con risorse limitate in popolazioni chiave come MSM, sex worker, consumatori di sostanze stupefacenti per via iniettiva ed altre. In luoghi dove lo stigma sociale è pervasivo e si temono violazioni della privacy, e di conseguenza l’accesso ai servizi sanitari è più difficile, i test fai-da-te potrebbero essere particolarmente vantaggiosi per questi gruppi di popolazione, per l’autonomia e la privacy che garantiscono.

Eppure Peter MacPherson della School of Tropical Medicine di Liverpool ha dichiarato che, per quanto ne sa, esistono 20 studi sui test fai-da-te sulla popolazione generale in paesi africani, ma soltanto sei specificamente mirati alle popolazioni chiave. Sono anche disponibili pochi dati su adolescenti e uomini di età più avanzata, sebbene siano tutti gruppi di popolazione i cui membri ricorrono più difficilmente al test HIV.

Una partnership guidata dall’organizzazione no-profit PSI, grazie ai fondi concessi da UNITAID, condurrà ora la più ampia valutazione al mondo, fino ad oggi, dell’impiego del test fai-da-te per l’HIV. Saranno attuati progetti pilota in Malawi, Zambia e Zimbabwe dove verranno sperimentate varie modalità di distribuzione di questo tipo di test, sia alla popolazione generale che alle popolazioni chiave; saranno distribuiti circa 750 mila kit per il test fai-da-te. PSI ha già esperienza nell’applicazione di approcci improntati al social marketing per la diffusione di preservativi, contraccettivi, zanzariere impregnate di insetticida e altri prodotti sanitari. Con un massiccio sforzo di comunicazione e distribuzione sarà più facile che il test venga accettato e utilizzato correttamente.

Da questi progetti pilota sarà possibile ricavare informazioni utili sulle modalità più efficaci, etiche ed efficienti di distribuzione dei kit per il test, determinando praticabilità, accettabilità e impatto di questo tipo di intervento. L’OMS utilizzerà i dati raccolti per stilare nuove linee guida e promuovere l’integrazione della diagnostica fai-da-te nelle politiche sanitarie nazionali. Abbattendo le barriere normative e dando una percezione più chiara della potenziale domanda per i test fai-da-te, il progetto spera di incoraggiare i produttori di dispositivi medici a entrare in questo mercato.

Trattamento e prevenzione HIV per i consumatori di stupefacenti per via iniettiva

Evan Wood a IAS 2015 ©Marcus Rose/IAS

“A Vancouver si è parlato molto dei successi della Terapia come Prevenzione, ma bisogna mettere bene in chiaro che la TasP richiede l’integrazione di più approcci”, ha affermato il dott. Evan Wood dell’Università del British Columbia durante una presentazione in plenaria di IAS 2015, la scorsa settimana.

In British Columbia, le diagnosi di HIV tra i consumatori di sostanze stupefacenti per via iniettiva (IDU) sono crollate di oltre il 90% dal picco storico dell’epidemia nel 1996. Questo successo, ha spiegato Wood, è dovuto a una combinazione di interventi di responsabilizzazione della collettività, riduzione del danno, trattamento delle dipendenze e accesso universale a cure e trattamento dell’HIV. Ciò nonostante restano da superare ostacoli notevoli come la criminalizzazione e l’emarginazione di chi fa uso di droga.

“Il successo della TasP nei consumatori di stupefacenti di Vancouver è stato fenomenale”, ha commentato in un’altra sessione il professor Julio Montaner, collega di Wood. “Il motivo per cui si è rivelata così efficace è che c’è una sinergia tra distribuzione di siringhe sterili, somministrazione controllata nelle sale di iniezione, programmi sostitutivi con metadone e offerta della TasP.”

Nel 2006, solo il 30% degli IDU presi in carico assumevano la terapia antiretrovirale e avevano una carica virale non rilevabile: nel 2012, erano saliti al 71%.

Sono stati attuati notevoli sforzi per agganciare gli IDU ai servizi per l’HIV e la riduzione del danno, che sono sempre completamente gratuiti per chi ne ha bisogno.

Alla Conferenza si è parlato anche di un progetto di peer education in Ucraina che è riuscito a ridurre del 41% le infezioni da HIV negli IDU. Si tratta di uno studio con randomizzazione a grappolo che ha arruolato individui con rischio HIV particolarmente elevato (ogni anno, uno su tre contraeva il virus). Si ritiene che il successo dell’intervento sia da attribuirsi al fatto che aiutava queste persone a usufruire di più dei programmi di distribuzione di siringhe sterili.

Nello studio, degli IDU che avevano usufruito di questi programmi ed erano ormai in recupero hanno contattato e arruolato altri 1205 IDU HIV-negativi.

Il 50% di loro sono stati randomizzati, come gruppo di controllo, per ricevere l’intervento standard: un programma educativo e di counselling molto simile a quello tipicamente proposto dall’Istituto Nazionale per l'abuso di droghe degli Stati Uniti.

All’altro 50% è stato proposto, oltre al programma educativo e di counselling, anche l’intervento di peer-education, ossia venivano istruiti per reclutare e informare altri membri del loro gruppo di popolazione sulle pratiche di riduzione del danno. Il loro training era affidato a degli operatori di prossimità, era strutturato e prevedeva esercizi di role-playing. A tutti i ‘leader’ che avevano seguito questo training veniva chiesto di coinvolgere nel programma due loro conoscenti che facevano uso di droghe. Si tratta dunque di un intervento basato sui principi dell’apprendimento sociale, identità sociale, norme sociali e diffusione sociale.

Tetiana Deshko dell’International HIV/AIDS Alliance, sezione ucraina, ha dichiarato alla Conferenza che gli interventi di riduzione del danno attuati in alcune parti dell’Ucraina, grazie anche al supporto internazionale, sono riusciti a ridurre l’incidenza HIV tra gli IDU, ma che con l’attuale instabilità politica e l’influenza della Russia (in particolare nella regione di Donetsk) gli approcci per la tutela dei diritti umani e per la salute pubblica che erano stati introdotti sono di nuovo a rischio.

Nuovi antiretrovirali

Tony Mills a IAS 2015. Foto di Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Sono in fase di sviluppo nuovi antiretrovirali che possono offrire vantaggi come una miglior tollerabilità e una riduzione degli effetti collaterali a lungo termine: è quanto emerge dai dati di alcuni studi presentati a IAS 2015.

Il tenofovir alafenamide (TAF) è una nuova formulazione del tenofovir in grado di raggiungere concentrazioni più elevate nelle cellule infettate dall’HIV e meno elevate nel plasma: l’esposizione al farmaco di reni, ossa e altri organi e tessuti è inoltre più limitata. Uno studio di fase 3, condotto su pazienti con esperienze pregresse di trattamento e con funzionalità renale nella norma, che hanno effettuato uno switch terapeutico alla nuova formulazione del tenofovir, ha evidenziato che chi era passato da un regime a base di Atripla o atazanavir/Truvada a uno a base di TAF (10mg), emtricitabina (200mg), elvitegravir (150mg) e cobicistat (150mg) otteneva una migliore risposta virologica, mentre chi veniva da un regime a base di Stribild mostrava una risposta pressappoco uguale. Chi passava al TAF aveva ripercussioni positive sui marcatori di funzionalità renale, mentre chi manteneva il regime con l’attuale formulazione del tenofovir (TDF) mostrava un peggioramento. La densità minerale ossea (bone mineral density, BMD) nella regione spinale aumentava in media dell’1,79% nel braccio del TAF e invece diminuiva, sempre in media, dello 0,28% in coloro che continuavano ad assumere il regime TDF.

Epatite C

Laurence Brunet a IAS 2015. Foto di Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

A IAS 2015 sono stati presentati dati a conferma del fatto che i nuovi regimi combinati privi di interferone con antivirali ad azione diretta sono efficaci contro l’epatite C tanto nelle persone HIV-positive che in quelle HIV-negative. Tre diversi regimi privi di interferone – uno a base di sofosbuvir/ledipasvir, il regime 3D di AbbVie e un terzo a base di grazoprevir/elbasvir – si sono tutti rivelati ben tollerati ed efficaci contro l’epatite C in oltre il 90% dei partecipanti con coinfezione HIV/HCV in tre diverse sperimentazioni cliniche.

Degli studi autonomi presentati alla conferenza hanno mostrato che i pazienti con coinfezione HIV/HCV con cirrosi epatica che raggiungono una risposta virologica sostenuta e un miglioramento della fibrosi epatica hanno meno probabilità di sviluppare complicanze epatiche o di morire per cause legate al fegato. In taluni casi, la regressione della fibrosi ha mostrato di giovare già di per sé, anche in assenza di terapia. Da uno studio collegato è emerso che, in assenza del trattamento anti-epatite C, un biomarcatore in grado di predire moderatamente la progressione del danno epatico risultava aumentare più rapidamente in coloro che ricevevano un regime antiretrovirale a base di abacavir e lamivudina e/o un inibitore della proteasi.

Prevenzione della trasmissione materno-fetale

Fatima Kakkar a IAS 2015. Foto di Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Un regime antiretrovirale combinato contenente l’inibitore dell’integrasi raltegravir (Isentress) si è mostrato sicuro ed efficace, e può rappresentare una valida opzione terapeutica per le donne HIV-positive in stato di gravidanza – e potenzialmente anche per i nascituri – per impedire la trasmissione perinatale del virus: sono i risultati di uno studio presentato la scorsa settimana a IAS 2015.

Le attuali linee guida europee e statunitensi raccomandano in linea generale che le donne in gravidanza assumano la stessa terapia antiretrovirale combinata (ART) somministrata agli altri adulti HIV-positivi. Le linee guida degli Stati Uniti, tuttavia, considerano il raltegravir un’opzione ‘alternativa’ perché non ci sono ancora dati sufficienti circa la sua assunzione durante la gravidanza. Però è un farmaco estremamente rapido nell’abbattimento della carica virale, e per questo può essere particolarmente utile impiegarlo quando per esempio una donna si presenta alle cure in gravidanza già avanzata, senza aver ricevuto cure prenatali, e ha urgente bisogno di abbassare rapidamente la carica virale prima del parto; oppure anche per donne che subiscono un fallimento terapeutico durante la gravidanza o che hanno un virus farmacoresistente.

Uno studio condotto in Thailandia, anch’esso presentato a IAS 2015, ha mostrato che un’intensificazione della terapia antiretrovirale – con una profilassi a base nevirapina oltre alla triplice terapia standard per la madre, e ulteriori quattro settimane di profilassi antiretrovirale anziché una per il bambino – era in grado di prevenire la trasmissione del virus in caso la madre si fosse presentata tardivamente alle cure o avesse assunto la ART per meno di otto settimane prima del parto.

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